Λόγω του κάκιστου συστήματος της δημόσιας υγείας στην χώρας μας, το οποίο, ιδίως τα τελευταία χρόνια, βαίνει, με καταιγιστικούς δυστυχώς ρυθμούς, συνεχώς επιδεινούμενο, πολλοί συνάνθρωποι μας καταφεύγουν – περικόπτοντας ακόμα και αναγκαίες δαπάνες – στην ιδιωτική ασφάλιση, συνάπτοντας συμβάσεις κυρίως νοσοκομειακής περίθαλψης με τις ασφαλιστικές εταιρείες.

Από πολλές όμως υποθέσεις που φτάνουν στην Εταιρεία μας, παρατηρείται έντονα το εξής φαινόμενο, που τείνει να λάβει πολύ σημαντικές διαστάσεις:
Ασφαλιστικές εταιρείες αρνούνται να αποζημιώσουν ασφαλισμένους τους, για τον λόγο ότι οι τελευταίοι δεν έχουν γνωστοποιήσει στον ασφαλιστή, κατά την σύναψη της σύμβασης ασφάλισης, γεγονότα που ήταν αντικειμενικά ουσιώδη για την εκ μέρους των ασφαλιστικών εταιρειών εκτίμηση του κινδύνου (παραδείγματος χάριν, προϋπάρχουσες ασθένειες) με αποτέλεσμα, οι ασφαλιστικές εταιρείες όχι μόνο να απαλλάσσονται από την καταβολή του ασφαλίσματος (την μη πληρωμή π.χ. της κλινικής στην οποία νοσηλεύθηκε ο ασφαλισμένος) αλλά και να καταγγέλλουν (ακυρώνουν) την ασφαλιστική σύμβαση και ο ασφαλισμένος να μένει πλέον εντελώς ακάλυπτος για μελλοντικά προβλήματα αλλά και άμεσα αντιμέτωπος με πολύ σημαντικά χρέη (προς την κλινική π.χ.).

Ας δούμε, όμως, με πέντε απλές ερωτήσεις και ισάριθμες απαντήσεις, σε ποιες περιπτώσεις μπορεί να συμβούν τα παραπάνω και -κυρίως- πώς αποφεύγονται.

1.Τι υποχρεούται να δηλώσει στον ασφαλιστή αυτός που πρόκειται να ασφαλιστεί;
Κάθε περιστατικό που γνωρίζει και είναι αντικειμενικά ουσιώδες για την εκτίμηση του κινδύνου εκ μέρους του ασφαλιστή και να απαντήσει με ειλικρίνεια σε κάθε ερώτηση του ασφαλιστή.

2.Τι σημαίνει “περιστατικό αντικειμενικά ουσιώδες”;
Γεγονός τέτοιας σημασίας που, κατά την κοινή λογική αντίληψη των πραγμάτων, επιδρά στην κρίση του ασφαλιστή για το αν θα αποδεχθεί ή όχι την σύναψη της σύμβασης ασφάλισης.

Παραδείγματος χάριν, το Πολυμελές Πρωτοδικείο Αθηνών, με την Απόφαση 4793/2014 απάλλαξε ασφαλιστική εταιρεία από την υποχρέωση καταβολής του ασφαλίσματος (=του ποσού της αποζημίωσης) για τον λόγο ότι η ασφαλισμένη, κατά την κατάρτιση της σύμβασης ασφάλισης, απέκρυψε την ύπαρξη ιστορικού κεφαλαλγιών και κηλών στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής της στήλης. Όταν, μετά την σύναψη της ασφάλισης, η ασφαλισμένη χρειάστηκε να νοσηλευθεί για αντίστοιχο περιστατικό, τόσο από την ίδια (που αναγκαστικά ανέφερε το ιστορικό της στην κλινική) όσο και από τις εξετάσεις (μαγνητικές τομογραφίες, γνωματεύσεις ιατρών κλπ) προέκυψε ένα βεβαρυμένο ιστορικό τέτοιων παθήσεων.

3. Ο ασφαλισμένος (που δεν ανέφερε το αντικειμενικά ουσιώδες περιστατικό) πότε ευθύνεται;

Όταν έχει ενεργήσει με ΔΟΛΟ.
Όταν, δηλαδή, γνώριζε ότι το περιστατικό αυτό έχει ουσιώδη σημασία για την σύναψη ή μη της σύμβασης ασφάλισης και, εν τούτοις, σκόπιμα το απέκρυψε.

4. Πώς μπορεί ο ασφαλισμένος να γνωρίζει αν ένα περιστατικό είναι ουσιώδες ή όχι;

Εκτός από τις προφανείς περιπτώσεις (όπως στην πιο πάνω απόφαση του δικαστηρίου) πράγματι, αυτό είναι ένα πολύ μεγάλο θέμα, γιατί οι περισσότεροι ασφαλισμένοι ισχυρίζονται, και στην Eταιρεία μας ακόμη: “δεν μπορούσα να φανταστώ οτι το Χ πρόβλημα που είχα στο παρελθόν ήταν σημαντικό” ή “ δεν θυμόμουν, δεν πήγε το μυαλό μου, δεν κατάλαβα, μέσα σε μισή ώρα με τον ασφαλιστή από πάνω μου να με πιέζει να υπογράψω και να μου λέει, τυπικά είναι αυτά, που να θυμηθώ και τι να προσέξω”.

5. Τι οφείλει να κάνει αυτός που πρόκειται να ασφαλιστεί, ΠΡΙΝ υπογράψει;

Είναι γεγονός ότι οι περισσότερες ασφαλίσεις συνάπτονται κάτω από πίεση, οι ασφαλιστές δεν μπαίνουν-όπως θα έπρεπε- στις λεπτομέρειες της ασφάλισης (είτε από άγνοια, είτε και όχι..) και αυτοί που πρόκειται να ασφαλιστούν δεν ρωτούν όσα θα έπρεπε. Συνήθως, δεν διαβάζουν ούτε τα συμβόλαια και αρκούνται σε όσα πληροφορούνται από τους ασφαλιστές. Αλλά και τα συμβόλαια να διάβαζαν, και πάλι, θα ήταν αδύνατον να κατανοήσουν τι ακριβώς καλούνται να υπογράψουν, αφού τα περισσότερα είναι πολυσέλιδα, κακογραμμένα, σε γλώσσα ακατάληπτη και γεμάτα από τα λεγόμενα “ψιλά γράμματα”.

Για την αποφυγή όλων των παραπάνω – πραγματικών και υπαρκτών – προβλημάτων, και των εξαιρετικά δυσάρεστων συνεπειών τους, αυτός που πρόκειται να ασφαλιστεί, θα πρέπει να τηρεί ένα πολύ απλό και βασικό κανόνα:

Να μην υπογράφει ποτέ ΑΜΕΣΩΣ και να ζητά χρόνο μερικών ημερών, προκειμένου:

A. να συντάσσει ένα πλήρες ιατρικό ιστορικό, με την βοήθεια του αρχείου του και του θεράποντα ιατρού του,

B. να ζητά ένα αντίτυπο του ασφαλιστηρίου συμβολαίου που θα υπογράψει, ώστε να του εξηγήσει ο δικηγόρος του ΠΟΛΥ ΠΡΟΣΕΚΤΙΚΑ και με κάθε λεπτομέρεια όλους τους όρους του ασφαλιστηρίου συμβολαίου και ιδίως τις καλύψεις και τις εξαιρέσεις τους, έτσι ώστε να του λυθεί κάθε, μα κάθε, απορία του. Καλό μάλιστα είναι, να απευθύνεται σε δικηγόρους εξειδικευμένους στο θέμα.

Παράλληλα, δεν θα πρέπει να αρκείται σε όποιον ασφαλιστή “του κτυπά την πόρτα” αλλά να αναζητά, έμπειρους και ικανούς ασφαλιστές, μέσα από σοβαρά και υπεύθυνα γραφεία, με αναγνωρισμένη πελατεία.

Δεν θα πρέπει να ξεχνούμε πως:
Οι ασφαλιστικές εταιρείες είναι πάνω απ’ όλα επιχειρήσεις και θα εξετάσουν εξονυχιστικά κάθε μια περίπτωση, προκειμένου να μειώσουν την ζημία τους, όταν έρθει η ώρα της αποζημίωσης.
Το ίδιο σχολαστικός πρέπει να είναι και ο ασφαλισμένος πριν την υπογραφή της σύμβασης ασφάλισης. Είναι ο πελάτης και έχει κάθε δικαίωμα (αλλά και υποχρέωση) να πληροφορείται τα πάντα.

Μια επίσκεψη, προληπτικά, στον ιατρό και τον δικηγόρο είναι βέβαιο πως θα τον γλιτώσει από οδυνηρές συνέπειες στο μέλλον.

Άγγελος Λάμπρου

Managing Director/Partner